Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, стеатоз печени, жировая печень, жирная печень) - это обратимое дистрофическое заболевание печени, обусловленное стеатозом (ненормальным накоплением липидов внутри клеток печени). Обратимость жирового гепатоза возможна при своевременном выявлении факторов, способствущих возникновению жирового гепатоза, и прекращению их действия. Через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает.
При стеатозе внутри клеток печени накпливаются большие вакуоли триглицеридов (нейтральных жиров). Несмотря на многочисленные причины, вызывающие жировую дистрофию печени, жировой гепатоз может считаться одним заболеванием, которое происходит у людей с чрезмерным потреблением алкоголя и тех, кто страдает ожирением (с или без эффекта резистентности к инсулину). Состояние также связано с другими заболеваниями, которые влияют на жировой обмен. Морфологическим критерием жирового гепатоза (при биопсии печени) является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы. Морфологически алкогольный жировой гепатоз и безалкогольный жировой гепатоз неотличимы.
Морфологически выделяют 4 степени жировой дистрофии печени: нyлевая степень жировой дистрофии печени – мелкие капли жира захватывают отдельные группы печеночных клеток; I степень жировой дистрофии печени – умеренно выраженное очаговое средне– и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степень жировой дистрофии печени – умеренно выраженное диффузное мелко–, средне–, крупнокапельное, преимущественно внутриклеточное ожирение; III степень жировой дистрофии печени – выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист. [ Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Клинико–морфологические особенности. Прогноз. Лечение РМЖ ]
Жировой гепатоз может протекать бессимптомно и определяться только по данным УЗИ-диагностики, повышению уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ - показатели могут колебаться и быть повышенными только в 50% случаев. Соотношение показателей АСТ к АЛТ <1 при неалкогольном жировом гепатозе и АСТ к АЛТ > 2 при алкогольном жировом гепатозе. В 20-50% повышается уровень ферритина) и при биопсии. В США при биопсии печени у потенциальных доноров жировой гепатоз обнаруживается у 33% обследованных [Browning J, Szczepaniak L, Dobbins R, Nuremberg P, Horton J, Cohen J, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95. ] и у 31% обследованных при помощи магнито-резонансной спектроскопии. [Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002;8:1114-22. ]. При ультразвуковом исследовании печени признаки жирового гепатоза определяются у 12-16% населения. [ Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce LS, Brandi G, Sasso F, et al.Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med2000;132:112-7.]. Чаще всего страдают мужчины в возрасте 40-56 лет (данные зарубежных авторов - по отечественным данным жировым гепатозом чаще страдают женщины), лица, страдающие ожирением (76% имеют жировой гепатоз) или имеющие избыточную массу тела (56%–79%), диабет (50% имеют жировой гепатоз) или метаболический синдром (30%), ведущие малоподвижный образ жизни, употребляющие алкоголь, склонные к перееданию.
Среди лиц не страдающих от диабета или ожирения факторами риска являются гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, центральное ожирение, гипертония и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).[ Kim HJ, Lee KE, Kim DJ, Kim SK, Ahn CW, Lim SK, et al. Metabolic significance of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese, nondiabetic adults. Arch Intern Med2004;164:2169-75.]
Накопление жира в печени может (но не обязательно) сопровождаться прогрессирующим воспалением печени (гепатитом), называемым в этом случае стеатогепатитом. Длительное воспаление может привести к разрушению гепатоцитов, прогрессивному фиброзу и циррозу печени. Описаны и случаи возникновения гепатоклеточной карциномы [ Marrero JA, Fontana RJ, Su GL, Conjeevaram HS, Emick DM, Lok AS. NAFLD may be a common underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. .Hepatology2002;36:1349-54.]
Если симптоматика жирового гепатоза выражена, то больной может ощущать тяжесть и дискомфорт в области правого подреберья. Может определяться умеренное увеличение печени (печень выступает из под реберной дуги до 3-5 см). УЗИ исследование при жировом гепатозе показывает "светлую" печень с повышенной эхогенностью. Допплерография показывает снижение кровотока. При компьютерной томографии жирная печень имеют меньшую плотность, чем селезенка. Жир в печени ярко проявляется в Т1-взвешенных изображениях при МРТ.
При постановке диагноза необходимо исключить вирусные гепатиты с помощью проведения серологических исследований.
Возможные причины возникновения жирового гепатоза
Точные причины возникновения жирового гепатоза не установлены. Однако выявлена связь возникновения жирового гепатоза со следующими факторами:
Факторы питания
Голодание, черезмерно быстрое снижение веса, полное парэнтеральное питание свыше 2-х недель, переедание (обжорство)
Лекарственный фактор
Амиодарон, Метатрексат, эстрогены, просроченный Тетрациклин, Тетрациклин внутривенно, глюкокортикоиды, Тамоксифен, интенсиваная антиретровирусная терапия, передозировка витамина А, Диданозин, Пергексилен, Дилтиазем
Алкоголь и наркотики
Алкоголь (более 20 г спирта для женщин 30 г для мужчин), кокаин
Токсины
Ядовитые грибы (Бледная поганка,Чешуйница (Лепиота)), фосфор, почвенная бактерия Bacillus cereus, бензин и продукты его переработки. Промышленные пестициды.
Метаболические факторы
Острый жировой гепатоз беременных, Болезнь Вебера-Крисчена, Болезнь Волмана, Болезнь Коновалова – Вильсона, Синдром Рея.
Другие факторы возникновения жирового гепатоза
Аанастамозы, дивертикулы, гастриты, носительство вируса папилломы человека, дефицит альфа-1 антитрипсина.
Возможный патогенез жирового гепатоза
Патогенез жирового гепатоза изучен недостаточно. Предположительно, в основе патогенеза жирового гепатоза лежит нарушение метаболизма жиров в организме человека, которые могут быть вызваны дисбалансом их накопления и потребления энергии. Возможной причиной возникновения жирового гепатоза может быть резистентность к инсулину, в результате чего увеличивается транспорт жирных кислот из жировой ткани в печень. Также в возникновение жирового гепатоза может вносить вклад ингибиция рецепторов, которые контролируют ферменты, ответственные за окисление и синтез жирных кислот, что приводит к накоплению жира. Алкоголь, токсины и лекарственные средства спсобны повреждать клеточные митохондрии и другие клеточные структуры, в результате чего ухудшается утилизация жирных кислот.
Лечение жирового гепатоза
Специфического лечения жирового гепатоза не существует. Стратегия лечения сводится к устранению факторов, способных вызвать жировую дистрофию печени, коррекции метаболизма, улучшению регенерации печени, ее детоксикации и протекции от повреждающих факторов. Наряду с медикаментозными препаратами в лечении жирового гепатоза играет изменение образа жизни больного и коррекция его пищевого поведения. Рассмотрим основныне компоненты лечения жирового гепатоза.
Медикаментозное лечение жирового гепатоза
Используются мембраностабилизирующие и антиоксидантные препараты для лечения жирового гепатоза можно разделить на три группы
1. Препараты, которые содержат в своём составе эссенциальные фосфолипиды, особая роль в этих препаратах принадлежит фосфатидиэтанолхолину. Именно благодаря этому фосфолипиду препараты обладают свойством защищать гепатоциты. (эссенциале, эссливер форте, фосфоглив).
2. Препараты, относящиеся к сульфоаминокислотам (метионин, адеметионин (Гептрал), таурин (Дибикор).
3. Препараты, имеющие в своём составе вытяжки из растительного сырья, часто с неустановленным механизмом действия (Карсил, Лив.52).
Берлитион (препарат альфа-липоевой кислоты) назначается в дозе 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес. В более тяжелых случаях Берлитион вводится внутривенно в дозе 600 мг в течение 2–х нед. с последующим приемом 300–600 мг/сут. в таблетках.
Гептрал целесообразно назначать внутривенно капельно в начале курса лечения.
Эссенциале назначают по 2 капсулы (600мг) 3 раза в день. Длительность лечения препаратом Эссенциале форте составляет не менее 2-3 месяцев. После 3-4 недель лечения препаратом Эссенциале форте переходят на поддерживающие дозы (1 капсулу 3 раза в день).
Эффективным мембраностабилизирующим средством является препарат артишока - Хофитол. Фармакологический эффект препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока полевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. Содержащиеся в артишоке аскорбиновая кислота, каротин, витамины В1 и В2, инулин способствуют нормализации обменных процессов. Назначается внутрь по 3 таблетки 3 раза в день до еды - курс 3 недели.
Особо следует сказать о таурине (таблетки Дибикор, капсулы Тауфон). Препарат таурина ценен при лечении жирового гепатоза тем, что обладает одновременно несколькими механизмами действия: мембраностабилизирующим: таурин способствует образованию основных фосфолипидов клеточной мебраны гепатоцитов (фосфатидилэтанхолина из фосфатидилэтаноамина), антиоксидантным ( за счет элиминации реактивной разновидности ксилорода (ROS) и уменьшения перекисного окисления ненасыщенных липидов мембраны).
Кроме того, таурин увеличивает печеночный кровоток, способствует растворимости желчных кислот [Елизарова Е.П. Обоснование для применения Дибикора в гастроэнтерологии, а именно при заболевании печени
www.dibikor.ru ], экскреции желчи, улучшает активность гепатоцитов [Miyata K, Ikawa O, Izumi H, Shimomura K, Matsumura H, Kakihara N, Katoh Y, Ohgaki M, Iizuka R, Fujii K, Shimotsuma M, Tkenaka A. Efficacy of the combined use of taurine for hyperbilirubinemia caused by UFT therapy after surgery for colonic cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2006 May;33(5):671-3 ], достоверно уменьшает общий холестерин (Х) крови, Х-ЛПНП и уровень триглицеридов, увеличивая Х-ЛПВП, корректирует обмен сахаров (понижение тощаковой и постпрандиальной гликемии, уменьшение гликированного гемоглобина), снижает активность АЛТ и АСТ. [Шестакова М.В., Чугунова Л.А, Шамхалова М.Ш. Опыт применения Дибикора при сахарном диабете 2 типа. Сахарный Диабет, 2007, 1. ] . Также таурин оказывает умеренное гипотензивное и антисклеротическое действие. Таким образом назначение таурина при лечении жирового гепатоза одновременно решает многие проблемы, связанные с этиологией возникновения заболевания. Кроме того, таурин значительно дешевле, чем, например, Гептрал. При лечении жирового гепатоза таурин назначается в суточной дозе 2-4 грамма, разделенной на 2-3 приема в течение 1-2 месяцев.
[COLOR="rgb(72, 209, 204)"]Для снижения густоты желчи, улучшения ее оттока (что приводит к уменшению или исчезновению чувства тяжести и распирания в правом подреберье) применяется растительный (весьма вкусный) препарат Холосас - за 30 мин до еды 1 чайная ложка.[/COLOR] При сохраниении чувства тяжести - можно дополнительно принимать по 1 таблетке аллохола после еды.
Внимание! Аллохол противопоказан при наличии желчекаменной болезни!
Отметим, что при лечении жирового гепатоза часто назначается в качестве антиоксиданта витамин Е. Однако, последние исследования ( D. Lichtenberg, I. Pinchuk, M. Leshno, Y. Dotan, 2009) показали, что применение витамина Е в высоких дозах может сокращать качество жизни (период жизни без болезней) за счет увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование было проведено Медицинской школой Саклера и Тель Авивским университетом на основе анализа 300 000 историй болезни в США, Европе и Израиле. Прием витамина Е не означает, что продлжительность жизни непременно будет сокращена, но очевидно, что его прием скорее может принести вред, чем пользу. [Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology. 2009 Sep;29(9):1304-9.]
В качестве альтернативы витамину Е можно использовать витамин С и селен.
Витамины: Детоксикации печени помогают ниацин (никотиновая кислота, витамин PP) и рибовлавин (витамин B2).
Лечебные травы при жировом гепатозе
Tурмерик (Turmeric) или Куркума (Curcuma). Семейство имбирных. Обладает антиоксидантной активностью, способствует продукции желчи, дренажу жедчевыводящих протоков, размягчяет конкременты желчного пузыря. Снижает уровень сахара. Доступен в виде препарат Холагол. Назначают по 5–10 капель препарата (на кусочке сахара) 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения 3-6 недель.
Молочный чертополох (Расторопша пятнистая) - Одна из наиболее полезных трав для печени. Улучшает отток желчи и снимает спазмы желчного пузыря, связывает свободные радикалы и токсические вещества в ткани печени, обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует восстановлению клеток печени. Доступна в виде масла расторопши, препарата Гепабене (в комбинации с эксрактом дымянки). Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки. При ночном болевом синдроме рекомендуется дополнительно принимать еще 1 капсулу перед сном.
Щавель курчавый - Способствует дренажу желчи, нормализует ее продукцию. Способен способствовать сокращению количества жира в печени. Используют отвар коней щавеля курчавого. Кладут 1 столовую ложку измельченных сухих корней щавеля курчавого на 1,5 стакана воды, кипятить 8-10 минут на слабом огне, настоять в закрытой посуде в течение 4 часов, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды.
Артишоки - Включите артишоки в свой рацион и добвьте препарат Хофитол, о котором мы писали выше.
Образ жизни и диета при жировом гепатозе
Одна из причин развития жировой дистрофии печени - это гиподинамия и детренированность, сопровождаемые переданием. Н
еобходимо снижать вес до нормального с темпом 500 г в неделю. Необходимы ежедневные тренировки умеренной интенсивности по 30 мин -1 час в день (например, велотренажер). Рекомендуется как можно больше ходить пешком (в том числе и по лестницам).
Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету №5 с содержанием белков до 100–120 г/сут., ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа, коричневый рис).
Полезны фрукты и овощи из семейства крестоцветных, такие как капуста, цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста.
Мясу следует предпочесть рыбу и морепродукты (богаты таурином). Готовьте вареную, а не жареную пищу. Ограничьте употребление курицы с птицефабрик - такие курицы содержат следы антибиотиков, гормонов и пестицидов из промышленных кормов, которые создают дополнительную нагрузку на печень.
Пейте не менее 2-х литров чистой воды в день.
Ограничьте употребление жирных молочных продуктов, таких как молоко, сливки, плавленный сыр и вообще сыр (очень высокое содержание жира). Можно употреблять нежирные кисломолочные продукты.
Полностью исключите алкоголь (если вы не в силах отказаться от алкоголя- разводите алкоголь водой или запивайте большим количеством воды и никогда не пейте чистый алкоголь), сладкие лимонады, белую выпечку, сладости, готовые завтраки (хлопья), макароны, белый рис и другие мучные продукты, жиры, майонезы, маргарины и т.п. Пейте несладкий чай и вообще по возможности уберите сахар из рациона. (Сахар - причина многих болезней "цивилизации").
Контролируйте уровень сахара в крови и уровень холестерина.
Не запускайте жировой гепатоз - и он отступит при вашей настойчивости и силе воли. Помните, что если вы потом вернетесь к своему прежнему образу жизни, то, скорее всего, вернется обратно и ваша болезнь.