Домашние роды: "за" и "против"

[Bluma]

Продолжение

Почему "медикализированные" роды

Последние 15 лет мы наблюдаем борьбу между этими 2-мя подходами к родовспоможению, и борьба эта становится все более интенсивной, охватывая все больше стран. Сегодня существует 3 вида родовспоможения и послеродового ухода:

1) основанный на передовых медицинских технологиях. Здесь врачи занимают ключевую позицию, и помощь традиционных акушерок практически не используется. Такое мы можем наблюдать в США, Ирландии, России, Чешской Республике, Франции, Бельгии, Бразилии
2) гуманный подход, где есть более независимые профессиональные акушерки. При таком подходе всякого рода вмешательства в родовой процесс очень ограничены. Этим могут похвалиться Нидерланды, Новая Зеландия, скандинавские страны.
3) Сочетание первых двух подходов мы можем увидеть в Великобритании, Канаде, Германии, Японии, Австралии.

Более чем 200 лет назад вся практика родовспоможения была гуманной, так как все было ориентировано на саму роженицу. Кроме того, тогда, в основном, умели уважать природу и культурные традиции. В современном мире в развивающихся странах забота о матери во время беременности, во время родов и послеродовой уход испытывают сильное влияние медицины, и прежде всего в крупных городах, тогда как в сельской местности медицинский подход еще не доминирует, уступая гуманному.

Сегодня в медицине очень распространена точка зрения, что "современная", т.е. построенная по западному образцу практика родовспоможения, сохраняет жизнь матери и ребенку и является неотъемлемой частью развития общества. Ситуация сегодня в развивающихся странах подтверждает мысль о том, что единственная причина, по которой роды с акушерками без медицины все еще возможны, заключается в том, что современные медицинские технологии еще не везде доступны.

Однако мы не понимаем, чем рискуем, когда не принимаем во внимание биологию (естественные реакции) организма. К примеру, если человек перестает использовать свое тело (не заставляет его двигаться, работать), то оно, в конце концов, заболевает. Сегодня считается современным разъезжать на автомобиле или, в крайнем случае, на общественном транспорте, и в результате люди стали очень мало ходить пешком и еще меньше бегать. Однако научно доказано, что мы нуждаемся именно в таких физических нагрузках, иначе у нас появляются проблемы с сердечно-сосудистой системой. Поэтому сейчас популярна постмодернистская идея о возвращении к ходьбе и бегу, причем люди воспринимают эту мысль как прогрессивную, а отнюдь не как регрессивную, что лишний раз доказывает то, что тенденция сделать до- и послеродовую заботу о матери и ребенке более гуманной вовсе не препятствует прогрессу, а наоборот, способствует ему.

Любая перемена в жизни человечества, включая изменение направления его развития, в потенциале может обернуться добром, равно как и злом. Положительные последствия того или иного направления в развитии преобладают над отрицательными до тех пор, пока не наступает такой уровень жизни, при котором социальные и экономические блага становятся доступными каждому. Тогда начинают проявляться доселе скрытые негативные результаты тех или иных действий. На сегодняшний день мы имеем более чем достаточно фактов, подтверждающих, что социальное и экономическое развитие общества, в частности подготовка беременных женщин к родам и уходу за ребенком, безусловно, снижает риск смерти новорожденных. Но это же развитие, с другой стороны, повышает уровень синдрома внезапной детской смерти (СВДС) (SIDS) тем, что привносит в общество "современные" модели поведения. Например, курение родителей или положение младенца во время сна, - это факторы, способствующие СВДС. Таким образом, в высокоразвитых странах, таких как Чешская Республика, уровень СВДС гораздо ниже в малоразвитых сельских районах, чем в крупных городах, где люди ведут более современный образ жизни. А в Гонконге этот же синдром встречается гораздо реже в старомодных семьях, придерживающихся древних китайских традиций (2). Так мы видим, что негативные последствия прогресса, приведшие к росту детской смертности, теперь стали очевидны.

Постепенно становится очевидным обратная сторона общественного развития, негативно сказавшаяся и на материнской смертности. Гинекологические вмешательства типа кесарева сечения иногда спасают жизнь, а иногда и губят ее - в результате этих операций (даже если они не являются экстренными) женщины умирают в 2,84 (почти в 3) раза чаще, чем при обычных вагинальных родах (3). По сравнению с 30-ми годами показатель материнской смертности в США в 1980 стал значительно ниже. Затем в 1980-е он снова стал расти и, согласно статистике Американского центра контроля над заболеваемостью, вырос с 7,2 в 1987 году до 10,0 в 1990 (4). В то время как в других промышленных странах этот показатель снижается, в США на протяжении 90-х годов уровень материнской смертности медленно, но верно растет. Сейчас, согласно данным ВОЗ, этот уровень выше, чем, по крайней мере, в 20-ти других высокоразвитых странах (5).

Так как ВОЗ в основном полагается на опыт гинекологов из развитых стран, практически не имея опыта работы в развивающихся странах, то ее программы в прошлом, конечно, подчеркивали роль врачей в родах. Однако это обоюдоострый меч: когда в Бразилии начала работать программа ВОЗ по охране материнства, то, конечно, замечательным результатом стало значительное снижение материнской смертности в этой стране. Однако, в то же время резко увеличилось количество проводимых операций кесарева сечения (даже в беднейших провинциях Бразилии).

Гинекологи часто утверждают, что использование высоких медицинских технологий в родах и уходе за новорожденным в состоятельных странах - это истинный прогресс. Однако наука имеет данные, позволяющие предположить, что иногда использование высоких технологий идет, скорее, против прогресса. За последние 20 лет высокоразвитым странам так и не удалось достичь сколько-нибудь значительного снижения уровня рождения недоношенных детей или детей, страдающих церебральным параличом.

В высокоразвитых странах все попытки показать связь между снижением перинатальной смертности и обширными гинекологическими вмешательствами потерпели поражение. В исследовании Национального Центра Статистики Здравоохранения США говорится: «Зависимость перинатальной смертности от операций кесарева сечения и оперативных вмешательств в вагинальные роды не подтвердилась во многих странах». (6). Обзор научной литературы по этому поводу, сделанный Оксфордским национальным отделением перинатальной эпидемиологии, доказывает: «Несколько проведенных исследований не смогли определить какое-либо отношение уровня перинатальной смертности к количеству родов, прошедших с оперативным вмешательством». (7).

Это предполагает, что сейчас система помощи в родах в развивающихся странах подходит к такой стадии, когда позитивные результаты развития технологий достигли максимума, а негативные постепенно начинают проявляться. Это помогает объяснить, почему развитие медицинских технологий не может привести к улучшению здоровья до тех пор, пока они не будут гармонировать с естественными биологическими процессами в организме и не будут сопровождаться системой здравоохранения, построенной на гуманных принципах. Простой пример. Если операцию кесарева сечения начали делать после того, как начались схватки, то в некоторых случаях это способствует продвижению естественного родового процесса. Но ждать начала схваток для врачей означает, что они потеряют возможность запланировать операцию по удобному им графику. Однако, если, как это обычно происходит сегодня, врачи пытаются опередить естественный процесс, приступив к операции до начала схваток, существует большой риск наступления острого респираторного дистресс-синдрома и преждевременного рождения, а это - два фактора, представляющих смертельную опасность для ребенка. Итак, мы игнорируем биологию организма на свой страх и риск.

Теперь становится понятно, почему агентства по международному развитию (такие, как Всемирный Банк, например) наконец признают, что экономическое развитие общества не может привести к [значительным] улучшениям в жизни людей до тех пор, пока оно не будет сопровождаться развитием социальным, включая образование.

Самая большая опасность заключается в том, что способы родовспоможения, построенные по западному медикализированному образцу, слишком активно внедряются в развивающиеся страны. Научно доказано, что ставить капельницу каждой роженице во время схваток необязательно, однако именно так делается в богатых странах, и отнюдь не воспринимается как трагедия, хотя совершенно напрасно тратятся большие деньги. В некоторых развивающихся странах я видела маленькие районные больницы в сельской местности, где такая практика уже стала обычной, несмотря на такой дефицит средств, при котором одноразовые шприцы приходится использовать повторно. Таким образом, частое и ненужное применение капельницы во время родовых схваток в этих странах является огромной тратой и без того крайне ограниченных ресурсов. Когда гинекологи развивающихся стран перенимают практику западных гинекологов - практику, не основанную на анализе действительности - результатом часто является то, что не хватает средств на другие направления медицины, где эти средства более необходимы. Например, из-за недостатка врачебного внимания и средств на такую малоприятную, но необходимую процедуру, как выявление рака на ранних стадиях, от этой болезни умирают малообеспеченные женщины.

Гинекологи, как и все медики, упорно стремятся к тому, чтобы эффект медицинской помощи конкретному пациенту был виден сразу. В попытке сохранить баланс между немедленной эффективностью какой-либо медицинской процедуры или лекарства и риском побочных действий врачи скорее отдадут предпочтение первому, нежели последнему. Например, в медицинских публикациях США было описано сорок одно испытание действия мизопростола (cytotec) на процесс схваток. Все испытания доказали эффективность действия этого препарата, но нигде не был сколько-нибудь полно освещен риск его применения. (8 ). По этой причине "Библиотека Кохрана" не рекомендует использовать его. (9). Однако препарат действует и он дешев, поэтому широко применяется в США, хотя и не одобрен FDA по причине недостаточной изученности. Только сейчас появляются исследования, подтверждающие серьезный риск приема этого препарата, но уже слишком поздно для сотен американских женщин, у которых после введения мизопростола произошли разрывы матки, и для десятков женщин, чьи новорожденные умерли.

Так, инъекции мизопростола во время родовых схваток в 90-е годы дополнили список: пренатальная рентгеновская пелвиметрия в 30-е, диэтилстиллбестерол (DES) для беременных - в 50-е и талидомид для беременных в 70-е, как примеры трагических результатов медицинского вмешательства, поскольку все эти действия и препараты вошли в широкое пользование прежде их всестороннего научного изучения.

За этим неумением расшифровать научные данные стоит действительность, показывающая, что большинство практикующих врачей не имеют вовсе или имеют очень слабую научную подготовку. Более того, существует фундаментальная разница между научной практикой и практикой медицинской. Короче говоря, можно сказать, что ученые полагаются на знания, выведенные в теории (то есть на то, чего они не знают на практическом опыте), тогда как практикующие врачи полагаются на то, что они знают из своей практики, дабы быть способными принимать решения, касающиеся жизни и смерти.

Практикующие врачи также почти не имеют подготовки в области организации здравоохранения и эпидемиологии и не могут понять, как научные данные, основанные на изучении населения в целом, относятся к конкретным пациентам. В результате, к примеру, в известных медицинских журналах появляются публикации с возражениями по поводу рекомендованного количества операций кесарева сечения (10). Такое неумение некоторых врачей понять эпидемиологические основы системы здравоохранения слишком часто сочетается с неумением ученых противостоять врачам-практикам относительно преувеличения последними оценки степени риска (тяжести) при каждом конкретном случае. Это объясняется страхом перед властью врачей-практиков и нежеланием «подставлять» коллег (11).

В качестве руководства к действию клиницисты в большинстве стран до сих пор полагаются на обзор деятельности коллег и общепринятые стандарты медицинской практики. Однако такой подход - подход ориентирования на опыт и мнения коллег, как и ожидалось, не оправдал себя, большей частью из-за преданности врачей друг другу. «Общепринятые стандарты медицинской практики», основанные на опыте ведущих врачей с отдельными пациентами, все еще остаются золотым правилом. Однако опыт показал, что, глядя на авторитеты, медицинская практика сводится к простой установке «это то, что мы все делаем», что ведет к снижению качества ведения пациента. Конечно же, это не имеет ничего общего с тем, что мы называем медицинской практикой, основанной на анализе очевидных фактов естественного процесса.

Единственное, что могут понять медики, это описание действительных частных случаев. Этот подход ведет к сценарию «а что, если» - сценарию, в котором медики отказываются применять статистические данные о населении в целом к конкретным пациентам, так как «а что, если то или другое» идет вразрез с индивидуальным пациентом. И ничто так хорошо не иллюстрирует эту ситуацию как запланированные вне-роддомовские роды.