[LadyTA]

Методы лечения
Лечение рака молочной железы проводится с учетом стадии, клинической формы, морфологии и распространенности опухоли, общего состояния пациента. Используется большинство противоопухолевых методов терапии.

12.1.1 Хирургический метод
Является методом локорегионарного воздействия. При раке молочной железы выполняются оперативные вмешательства на самой железе и регионарном лимфоаппарате. Возможно проведение органосохранных операций и полного удаления молочной железы. Критерием радикальности лечения является гистологическое исследование краев отсечения и объем иссекаемых тканей.
Органосохранные операции:
гемимастэктомия — удаляется половина тканей молочной железы с соском или без — при отсутствии опухолевого роста в субареолярной зоне;
квадрантэктомия — удаляется квадрант молочной железы (сосок сохраняется при отсутствии в краях резекции опухолевой ткани в субареолярном пространстве).
лампэктомия — удаляется патологический очаг со здоровой тканью на 2 см от опухоли (англ. lamp — кусок, комок).
Радикальная операция при раке молочной железы с полным удалением органа называется мастэктомия. Кроме собственно паренхимы железы, кожи над ней и сосково-ареолярного комплекса в препарат могут быть включены следующие анатомические образования: пекторальная фасция, большая и малая грудные мышцы, хрящевые части ребер и парастернальная клетчатка, подмышечные, подключичные и надключичные лимфоузлы. На протяжении истории авторы предлагали различные варианты объема резекции, их фамилии стали названиями мастэктомий. Ниже указаны объемы иссекаемых тканей при различных типах операций:
— Пирогов (1847) — молочная железа, пекторальная фасция, подмышечные лимфоузлы I порядка;
— Halsted (1889) — молочная железа, пекторальная фасция, большая и малая грудные мышцы;
— Mayer (1894) — молочная железа, пекторальная фасция, большая и малая грудные мышцы, подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфоузлы;
— Patey (1948) — молочная железа, пекторальная фасция, малая грудная мышца, подмышечные и подключичные лимфоузлы;
— Iversen (1951) — молочная железа, пекторальная фасция, большая и малая грудные мышцы, подмышечные, подключичные, надключичные и подлопаточные лимфоузлы;
— Wangensteen, Урбан-Холдин (1952) — молочная железа, пекторальная фасция, большая и малая грудные мышцы, хрящевые отделы ребер, часть грудины, подмышечные, подключичные и парастернальные лимфоузлы;
— Madden (1965) — молочная железа, пекторальная фасция, подмышечные и подключичные лимфоузлы.

Основное специфическое осложнение этих операций — развитие отека верхней конечности из-за нарушения дренажной функции клетчатки. Регистрируется у 20–40 % пациенток во II степени выраженности и выше. Кроме того, лишение женщины одного из атрибутов ее естества является тяжелой психологической травмой. Общее направление эволюции хирургического метода — сокращение объема вмешательства с целью уменьшения риска осложнений. Еще 10–15 лет назад на постсоветском пространстве подмышечная лимфаденэктомия была обязательным компонентом операции по поводу рака молочной железы. В настоящее время внедряется селекция больных при определении показаний к удалению регионарного лимфоколлектора посредством биопсии сторожевого лимфоузла. Возможность сокращения послеоперационных осложнений достигается также за счет развития консервативных методов реабилитации.

12.1.2 Лучевой метод
Также является методом локорегионарного воздействия. Ионизирующая радиация вызывает девитализацию и гибель опухолевых клеток.
Цель облучения: полная ликвидация макроскопически определяемой опухоли, уничтожение злокачественных клеток в окружающих тканях и лимфоузлах (профилактика рецидива и метастазов), перевод опухоли из нерезектабельного состояния в резектабельное, уничтожение клеток в операционном поле, уменьшение или замедление скорости роста опухоли — с паллиативной целью. Облучению подвергают ткань железы, регионарные лимфоузлы, зоны субклинического распространения опухоли, фактически, те же структуры, которые удаляют при операции. Кроме того, проводится лучевое воздействие на ткани операционного поля после вмешательства: оставшуюся часть молочной железы, мышцы, надключичные лимфоузлы. С паллиативной целью облучают метастатические очаги в головном мозге, позвонках, реже в печени. В этих случаях целью лечения является уменьшение или устранение компрессионного и болевого синдрома. Используются установки дистанционного гамма-излучения, электронного и фотонного излучения. Разовая доза облучения составляет 2 Гр, суммарная — 60–70 Гр, режим облучения — 5 фракций в неделю (каждый рабочий день по 1-й фракции). При проведении предоперационного облучения используется более интенсивный режим — разовая доза 4 Гр, суммарная — 20 Гр. Используются различные схемы для пред- и послеоперационной лучевой терапии.

12.1.3 Химиотерапия
Метод системного воздействия, применяется с середины ХХ в. Используются препараты следующих групп:
алкилирующие агенты (циклофосфан, тио-тэф);
антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат);
антрациклины (доксорубицин, эпирубицин);
соли платины (цисплатин, карбоплатин);
винорельбин;
герцептин;
таксаны;
гемцитабин.
Интенсивно разрабатываются, апробируются и внедряются в клиническую практику все новые и новые препараты. Химиотерапия осуществляется курсами с введением нескольких препаратов разных групп по протокольным схемам. Курсы могут проводиться до операции и после операции. В последующем при возникновении прогрессирования опухоли цитостатики могут быть назначены повторно. В этом случае также используются различные схемы химиотерапии с контролем лечебного эффекта и сменой препаратов при его отсутствии.
Возможные осложнения химиотерапии: алопеция, цитопения с развитием вторичной инфекции.
12.1.4 Гормонотерапия

Метод системного воздействия, применяется с конца XIX в. Основная цель — выключение эстрогенного воздействия на опухолевые клетки, имеющие соответствующие рецепторы. Применяются средства следующего механизма действия:
Подавление функции яичников. Способы: хирургическая, лучевая или лекарственная кастрация. Используется у женщин в пременопаузе и ранней менопаузе (до 5 лет) при гормон-положительной опухоли.
Снижение уровня фолликулостимулирующего гормона. Используются андрогены и препараты-суперагонисты LH-RH у женщин в пременопаузе и ранней менопаузе. Представители: золадекс, бусерелин, лейпропид.
Антиэстрогенная терапия. Используются препараты, выключающие взаимодействие эстрогена с рецептором. Первая группа — модуляторы рецепторов; представители: тамоксифен, торемифен, ралоксифен. Вторая группа — супрессоры эстрогенных рецепторов; представитель — фазлодекс. Эффективны в пре- и постменопаузе.
Выключение синтеза эстрогенов. Используются препараты-ингибиторы ароматазы — фермента, превращающего андростендион в эстрон. Представители: аримидекс, фемара, аромазин, форместан. Применяются в постменопаузе.
Воздействие на прогестиновые рецепторы. Представители — прогестины: провера, мегейс. Препараты связываются с рецепторами, при этом уменьшается количество эстрогеновых рецепторов.
Препараты для гормональной терапии применяют длительными курсами с контролем лечебного эффекта. При неэффективности средств одной из групп пациенток переводят на препараты другой линии.
Возможные осложнения гормонотерапии: нарушение обмена кальция, гиперплазия эндометрия.
---------------------------